แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

เนื่องด้วยพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 (“PDPA”) ระบุให้เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล มีสิทธิอันเกี่ยวข้องกับข้อมูลส่วนบุคคลของตนตามที่อยู่ในความรับผิดชอบของ บริษัท มิราเคิล อินเตอร์เนชั่นแนล เทคโนโลยี จำกัด (“บริษัท”)
ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล บริษัทจึงได้จัดทำแบบคำร้องขอฉบับนี้ขึ้น เพื่อจัดให้มีการใช้สิทธิดังกล่าว กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้เพื่อส่งคำร้องขอของท่านมายังบริษัท

ส่วนที่ 1: ความสัมพันธ์ของผู้ยื่นคำขอกับบริษัท (โปรดเลือก)

ส่วนที่ 2: ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ยื่นคำขอ

คำนำหน้าชื่อ : ชื่อ นามสกุล : เลขที่บัตรประชาชน/หนังสือเดินทาง :

บ้านเลขที่ : ตรอก/ซอย :
ถนน : ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต : จังหวัด :
รหัสไปรษณีย์ : โทรศัพท์ :

         อีเมลของผู้ยื่นคำขอ (กรณียื่นคำขอโดยตัวแทน โปรดระบุอีเมลของผู้ยื่นคำขอที่มีอำนาจกระทำการแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)    

          ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่

ส่วนที่ 3: สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลที่ประสงค์จะให้ดำเนินการ (โปรดเลือก)

          ส่วนที่ 4: กรุณาระบุรายละเอียดเกี่ยวกับตัวท่าน เพื่อให้เราตรวจสอบข้อมูลของท่านได้รวดเร็วยิ่งขึ้น
          (ตัวอย่าง: เคยใช้บริการ สอบเทียบเครื่องมือวัด Pressure และ Thermometer เป็นต้น

      
ส่วนที่ 5: เอกสารพิสูจน์ตัวตน
เพื่อให้แน่ใจว่าบริษัทจะส่งมอบข้อมูลไปยังบุคคลที่ถูกต้อง 
โปรดยื่นเอกสารพิสูจน์ตัวตนเพื่อยืนยันว่าท่านมีสิทธิได้รับข้อมูลที่ร้องขอภายใต้ 
พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 โดยยื่นเอกสารประกอบตามที่กำหนดในส่วนนี้ พร้อมทั้งแบบคำร้องขอฉบับนี้มายังบริษัท
กรณีผู้ยื่นคำร้องขอไม่สามารถยื่นหลักฐานในการยืนยันตัวตนตามรายการด้านล่างที่เพียงพอ
ที่จะสามารถพิสูจน์และยืนยันตัวตนได้ บริษัทขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธที่จะดำเนินการตามคําขอ
เอกสารประกอบของผู้ยื่นคำขอในส่วนที่ 1 - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ สำเนาหนังสือเดินทาง (พร้อมลงนามรับรองสำเนาถูกต้อง) - สำเนาเอกสารยืนยันการเปลี่ยนชื่อ (ถ้ามี) เอกสารประกอบของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในส่วนที่ 2 (ในกรณียื่นคำขอโดยตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล) - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ สำเนาหนังสือเดินทางของผู้ยื่นคำขอในส่วนที่ 1 และ - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ สำเนาหนังสือเดินทางของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในส่วนที่ 2 และ - สำเนาสูติบัตร หรือ สำเนาทะเบียนบ้าน (ในกรณีที่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลเป็นผู้เยาว์) หรือ - สำเนาหลักฐานการแต่งตั้งให้เป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (ตามแต่ละกรณี) เช่น • สำเนาคำพิพากษา/คำสั่งศาลถึงที่สุดแต่งตั้งให้เป็นผู้ใช้อำนาจทางปกครอง • สำเนาคำพิพากษา/คำสั่งศาลถึงที่สุดแต่งตั้งให้เป็นผู้พิทักษ์ (กรณีผู้เสมือนไร้ความสามารถ) • สำเนาคำพิพากษา/คำสั่งศาลถึงที่สุดแต่งตั้งให้เป็นผู้อนุบาล (กรณีผู้ไร้ความสามารถ) • หนังสือมอบอำนาจ (กรณีผู้รับมอบอำนาจจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล) หรือ - หนังสือให้ความยินยอมจากตัวแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (ถ้ามี) (กรณีผู้ปกครอง / ผู้ใช้อำนาจปกครอง / ผู้พิทักษ์ / ผู้อนุบาล
ยินยอมให้เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลสามารถยื่นคำร้องขอด้วยตนเอง)
ข้าพเจ้ารับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล หรือ เป็นตัวแทนผู้มีอำนาจดำเนินการแทนเจ้า
ของข้อมูลส่วนบุคคลตามกฎหมาย (แล้วแต่กรณี) และข้อมูลใด ๆ ที่ข้าพเจ้าให้ไว้ในคำร้องขอฉบับนี้และเอกสารประกอบทั้งหมด
เป็นข้อมูลและเอกสารที่ถูกต้องเป็นจริงทุกประการ ข้าพเจ้ารับทราบว่าการตรวจสอบข้อมูลเพื่อยืนยันตัวตน
และอำนาจในการทำการแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลนั้น เป็นการจำเป็นอย่างยิ่งเพื่อพิจารณาคำร้องขอใช้สิทธิ
ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ในการนี้ ข้าพเจ้ารับทราบรายละเอียดในแบบฟอร์มฉบับนี้
จึงยื่นคำร้องขอฉบับนี้ พร้อมส่งมอบข้อมูลและเอกสารประกอบทั้งหมดมายังบริษัท

เอกสารแนบ(ถ้ามี) :



ข้อสงวนสิทธิของบริษัท
1.	บริษัทอาจปฏิเสธการดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดในพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล 
พ.ศ. 2562 หรือเพื่อเป็นไปตามคำสั่งศาล หรือกฎหมายอื่นใดที่เกี่ยวข้อง ในการนี้ บริษัทขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธ
การดำเนินการตามคำร้องขอของท่านในกรณีที่การปฏิบัติตามคําขอนั้นจะส่งผลกระทบที่อาจก่อให้เกิดความเสียหาย
ต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลอื่น กรณีเป็นคำร้องขอฟุ่มเฟือยในการยื่นคำร้องขอเดิมมาซ้ำ ๆ หรือกรณีเป็นคำร้องขอที่ไม่สมเหตุสมผล
เช่น กรณีที่ไม่สามารถยืนยันตัวตนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล หรือตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลได้ เป็นต้น 2. บริษัทขอสงวนสิทธิในการคิดค่าใช้จ่ายในการดำเนินการตามคำร้องขอใช้สิทธิในบางกรณีที่กฎหมายที่เกี่ยวข้องอนุญาต
ให้ดำเนินการได้ ตามหลักเกณฑ์ที่บริษัทกำหนด 3. ข้อมูลส่วนบุคคลที่บริษัทรวบรวมและจัดเก็บภายใต้คำร้องขอฉบับนี้ จะถูกนำไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการพิจารณา
ดำเนินการตามสิทธิที่ท่านร้องขอ แจ้งผลการพิจารณา ติดต่อเพื่อขอเอกสารประกอบเพิ่มเติม และ/หรือเพื่อการอื่นใดเฉพาะเท่าที่จำเป็นเพื่อดำเนินการตามสิทธิที่ท่านร้องขอเท่านั้น 4. บริษัทจะแจ้งผลการพิจารณาและการดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอภายใน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับคำร้องขอ
หรือวันที่ยื่นเอกสารประกอบเพิ่มเติมครบถ้วน (แล้วแต่กรณี) อย่างไรก็ดี ในกรณีที่มีเหตุจำเป็น
บริษัทขอสงวนสิทธิในการขยายระยะเวลาดังกล่าว เป็น 60 วัน (หากจําเป็น) ขึ้นอยู่กับความซับซ้อนและปริมาณของคําขอ
โดยบริษัทจะแจ้งให้ท่านทราบภายในระยะเวลา 30 วันดังกล่าวข้างต้น พร้อมเหตุผลประกอบ 5. บริษัทจะจัดส่งข้อมูลตามอีเมลที่ท่านได้ให้ไว้ โดยบริษัทจะไม่รับผิดชอบในกรณีที่อีเมลที่ได้รับจากผู้ยื่นคำร้องขอ
ไม่ใช่อีเมลของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล หรือบุคคลที่มีอำนาจในการกระทำการแทนเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล (แล้วแต่กรณี)

ช่องทางติดต่อ: ฝ่ายขายและบริการลูกค้า 214 บริษัท มิราเคิล อินเตอร์เนชั่นแนล เทคโนโลยี จำกัด ถนนบางแวก แขวงบางไผ่ เขตบางแค กรุงเทพฯ 10160 โทร. : 0-2865-4647-8 โทรสาร : 0-2865-4649 อีเมล์ : info@mit.in.th